手术治疗塌陷前期ONFH的外科治疗包括保髋手术(CD,非血管化骨移植,带血管的植骨),而人工髋关节手术则用于晚期塌陷和髋关节炎。Core decompression髓芯减压术髓芯减压是治疗早期ONFH最常用的手术方法,可以降低股骨头内压力,增加坏死区的血流量,从而增强了新骨的形成。它被认为是ONFH的唯一具有成本效益的手术方法。但是治疗的成功很大程度上取决于病因学和影像学参数,如病灶大小、位置或塌陷.根据进一步手术的需要所确定的总体成功率在2-7年随访的多项研究中有40%到80%不等。常规髓芯减压(CD)采用8~10 mm套管或钢针,有发生股骨粗隆下骨折和髋关节置入的潜在危险。在2004年Kim等人在年度ARCO会议上提出了多个小型钻孔的CD术式。他们比较了两种减压方法(多次钻孔MD和传统CD)在连续54例ONFH患者中治疗ONFH的疗效。他们报告说,在X线和临床上,失败与较大的面积和偏外侧病变有关。术前和最后一次HHS单CD平均为73.7~86.7,MD为74.6~87.0。MD的患者在手术前的时间明显延长(平均42.3个月,平均22.6个月,P=0.011),术后3年内塌陷率较低(55.0%vs85.7%)。在一项系统的回顾中,Marker等人对CD的最新技术与传统技术的结果进行了比较,最新的CD技术比传统的CD技术有更好的效果,1992年前治疗了1337髋,1992年至2007年治疗了1268髋,存活不加手术的患者比例从早期研究的59%(29%-85%)增加到最近报道的70%(39-100%)(P<0.001),同样,X片成功率也由1992年前的56%(范围0~94%)提高到63%(范围22~90%)(P=0.027)。Ficat分期分层显示1992年以后FicatⅢ期患者较少(P<0.001)。因此,CD是早期ONFH的有效手术,主要在Ficat第一和第二阶段。最新的CD技术涉及股骨头坏死性病变的MD,是一种简便、安全的治疗方法。Al Omran最近的一项研究也报告了Marker等人指出的类似观点,在他的报告中,61例接受了经典的8mm钻孔,33例接受了3.2mm直径的MD,他们观察到两组患者的预后都有明显的改善,但两组在两年后的结果没有差别(n=19,FicatⅠ期患者疼痛及HHS有100%改善。Stage-IIA期患者疼痛及HHS改善,n=39,CD组为80%,MD组为78%;n=36,52%的CD和52.8%的MD在IIB期改善了疼痛和HHS)。在一项回顾性研究中,Song等人报告了163髋MD治疗FicatⅠ~Ⅲ期的疗效,他们报告的临床成功率(定义为HHS>75,不需要额外手术)Stage-I是79%(39个髋中的31个)和Ⅱ期(89个髋中的72个)的临床成功率是77%(62个),88%(52个髋)的小到中型病变需要额外的手术操作,平均随访7.2年(范围5~11.2岁)。Mont等人报告了71%的成功结果(45个髋中的32个),使用3毫米Steinmann针进行MD(2-3个穿孔),他们观察到,与大病变和Ⅱ期病变相比,Ⅰ期中小型病变的预后更好。目前的建议是,CD应行3.2mm钻头多穿孔(至少3),这是一种早期ONFH的治疗方法,此手术可在透视下,经皮穿刺法进行,且股骨转子下骨折或髋关节不小心穿透的风险最小。Mesenchymal stem cells implantation or growth factor based treatment strategies间充质干细胞植入或基于生长因子的治疗策略为了促进坏死病变部位的骨再生,有或没有生长因子的成骨或血管生成前体细胞的应用是一种诱人的可能性。成人组织来源间充质干细胞(MSCs)的应用是治疗ONFH的一个非常有前途的选择。许多研究人员记录了ONFH患者内皮祖细胞和集落形成单位数量的减少。此外,ONFH患者内皮祖细胞迁移能力受损,细胞衰老增加,血管生成减少。所有这些原因证明干细胞或生长因子在治疗ONFH前崩溃中的潜在作用是合理的,MSCs植入具有分化为成骨细胞、软骨细胞和脂肪细胞等多种细胞系的能力。在实验犬模型中观察了干细胞的这一特性,并对其影响进行了评价。然而,干细胞在损伤愈合中的作用是由于成骨细胞的分化能力或继发于生长因子或细胞因子的释放而引起的。此外,干细胞新生血管的增强或血管生成的特性也被许多研究者所描述,这也是干细胞在治疗ONFH中潜在作用的另一个原因。骨髓间充质干细胞既可以作为骨髓浓缩单个核细胞[图3c和和d]植入,也可以作为体外培养扩增的骨髓来源干细胞。干细胞在ONFH中的应用是Hernigou等人开创的。作者将骨髓单个核细胞部分从髂嵴注入坏死区,145例早期ONFH患者中有9例(SteinbergⅠ或II期)和45例晚期ONFH(Steinberg III或IV期)中有25例需要THR。随后,Gangji等人Yen等人,和Deltro等人也证实了MSCs治疗ONFH的安全性和有效性。在前瞻性随机双盲试验中,Gangji等人报告了5年随访时单纯CD和自体骨髓移植的疗效。在Stage-I和II期的24个ONFH髋中,他们观察到骨髓植入患者((23%,13个髋中有3个髋)的疼痛明显改善,X线片进展率较CD组低(73%,11髋中有8髋)。然而,他们并没有注意到两组在后续治疗需求方面的差异(骨髓植入组为15%,CD组为27%)。一项由Liu等人的回顾性研究报告了CD和羟基磷灰石/聚酰胺植入同时植入或不植入骨髓间充质干细胞的结果,在2年后,他们观察到干细胞组的临床成功(HHS和疼痛评分)和放射学改善,骨髓组髋部塌陷率为21.4%(6/28髋),CD组为59.3%(16/27髋)。在另一项比较前瞻性随机研究中,赵等人的报告显示,5年随访ARCO分期-Ⅰ期和Ⅱ期ONFH,骨髓组(23%,44髋中的10髋)的放射学进展明显低于CD组(4%,53髋中的2髋),在疾病的各个阶段,作者报告骨髓组的HHS和X线坏死体积与CD相比有显著改善(P<0.05)。Sen等人在最近的一项随机对照试验中,对51髋ARCO分期-Ⅰ期和Ⅱ期的ONFH,将CD与骨髓单个核细胞灌注进行了比较,骨髓浓缩组2年后疼痛、畸形、髋关节存活均有明显改善(P<0.05)。体外扩增自体骨髓干细胞的有效性在见于很少的小研究中。kawate等人报告了VFG联合β-TCP和体外培养的骨髓间充质干细胞治疗3例晚期类固醇性骨坏死的疗效(SteinbergIII期or IV期),随访34个月内无进展。在类似的处理中,Noth等人也观察到了有希望的结果。成骨细胞、血小板和炎症细胞分泌的生长因子(骨形态发生蛋白BMPs,胰岛素样生长因子-1和-2,转化生长因子-β1,血小板衍生生长因子,成纤维细胞生长因子-2)在功能上与骨愈合有关。Lieberman等人治疗15例(FicatⅡ或Ⅲ期17个髋关节)患者,采用CD+同种异体、抗原提取、自体腓骨移植,联合50 mg重组人bmp-2和胶原蛋白,平均53个月(26.94个月),17髋中14髋的X线影像进展被阻止,在被归类为FicatIIA期的15个髋中,只有一个发生了塌陷,另外两个髋关节在手术前已经发生股骨头塌陷。在19例ONFH患者中,Mont等人使用了一种由脱钙骨基质处理过的同种异体骨片和热塑性载体加上BMP-7组成的三相骨替代物治疗19例ONFH患者(21髋),平均随访48个月,临床疗效(HHS>80)者占86%。在另一项回顾性研究中,Seyler等人使用负载bmp-7的自体、非血管化骨移植33名ONFH患者(39髋:Ficat2期22髋,Ficat3期17髋),平均36个月时,22髋中只有4髋需要THR,17髋中只有11髋需要THR。在其他几种动物模型中,BMP-2、BMP-7和14的疗效已经在ONFH中得到了评价。然而,对生长因子有效性的研究还处于初级阶段。缺乏对照组,病人人数少,随访时间短是将这些治疗视为一种明确的治疗方式的主要限制因素。再生医学在ONFH的各个阶段也扩大了它的应用范围,很少有研究人员使用软骨再生技术,如骨软骨移植、镶嵌式成形术、自体软骨移植及脱细胞基质治疗晚期ONFH(Ficat III和IV,ARCO III和IV).Gagala等人最近报道了20例病人21髋ONFH患者自体骨软骨移植的结果,7例ARCOIIA和IIB患者行OATS术,对13例ARCOIIC、III、IV患者采用OATS和同种异体骨移植治疗,OATS组术后4年髋关节存活率为85.71%(1例为THR),3年后为61.54%(5例为THR)。软骨再生技术包括髋部前方关节脱位以进入骨软骨缺损,因此具有更高的侵袭性和手术要求。用上述方法报告的病例很少,结果也不尽相同;因此,很难评价这些方法的效果。Nonvascularized bone graft非血管化骨移植非血管化骨移植(通常是胫骨自体移植和腓骨自体或同种异体骨移植)用于支持股骨头坏死病灶切除后的软骨下骨和关节软骨。骨移植的骨传导和骨诱导特性有助于骨坏死的愈合。据报道,这种治疗方式在塌陷前和早期(<2mm塌陷)ONFH的关节软骨相对未受损时是成功的。当CD失败时,外科医生通常在FicatI和II期ONFH采用这一治疗方式。植骨技术有三种方法:Phemister技术(通过CD轨道进行移植)、塌陷门(通过股骨头上开窗进行移植)和灯泡法(通过在股骨颈或股骨颈头交界处开窗进行移植)。虽然这些治疗方法现在很少被用作单独的治疗方法,但现在许多研究人员将这些技术与生长因子和各种植骨替代物结合使用。植骨在坏死病灶内或坏死病灶与正常骨过渡区的位置无明显差异,但移植物的类型(自体胫骨移植优于腓骨移植)对移植效果有一定的影响。尽管如此,有限元分析的结果还是建议将移植物放置在离软骨下骨尽可能近的地方,并放置在头部的外侧部分。许多研究报告了使用非血管化骨移植的令人鼓舞的结果(2-7年随访时有70%-90%的优良率)。但是很少有研究表明放射进展率很高(Nelson和Clark,Dun和Grow)。Seeller等人报告说,1期和2期的存活率为83%,随访2年39个髋采用灯泡法存活率为78%。在一项回顾性研究中(65例患者中有80髋),Keizer等对18例ONFH和62例ONFH患者分别采用自体胫骨移植和同种腓骨移植治疗,在接受评估的78髋中,42例(54%)出现临床失败(二次手术或较差的Merle d‘Aubigné和Postel评分(<8分),平均4.5年)。Kaplan-Meier生存率与临床和放射学终点分析显示,5年平均生存率为55%,10年平均为33%。以翻修手术为终点的生存率分析表明,5年生存率为66%(95%可信区间,[CI],),10年平均生存率为52%(95%CI,39~65)。根据Ficat分期进行生存率分析,5年后0期平均存活率为83%,Ⅰ期为0%,IIA期为80%,IIB期为63%,Ⅲ期为54%,IV期为56%,经比较,自体胫骨移植的存活率明显优于腓骨移植(P=0.002)。随访6年后,同种异体腓骨移植的成活率为75%(95%CI,54~96),平均成活率为42%(95%CI,30~55)。许多研究者评价了自体非血管化腓骨移植与bmp-7联合应用的效果。在非血管化移植过程中,使用松质切片与BMP-7混合,避免了80%的II期和III期ONFH的二次手术。Papanagiotou等.在最近的一项研究中,治疗了7个处于塌陷前阶段的髋(5个SteinbergII期和2个SteinbergIII期),平均随访4年(2~5.5年),5髋保持头部球形,2例失败(需要THR),观察到5髋功能明显改善(平均HHS增加49.2%),疼痛水平下降(平均VAS下降5%)。Porous tantalum implant多孔钽种植体多孔钽种植体提供了类似于植骨的结构支持,并避免了感染并发症和供体部位并发症的风险,正如使用同种异体和自体移植时所报道的那样。这些杆具有高度多孔性(>80%体积),从而允许安全和快速的骨生长。加入骨髓、生长因子或双膦酸盐,可进一步提高多孔钽棒的药效。Veillette等人前瞻性评估了54例(60髋)采用CD和插入多孔钽棒治疗的ONFH,平均随访24个月,15.5%(n=9)病人需要THA,总生存率12个月为91.8%,24个月为81.7%,48个月为68.1%,没有慢性系统性疾病,48个月的生存率为92%。Varitimidis等前瞻性评估了27例非创伤性ONFH用钽棒治疗的患者,平均随访38个月(15-71个月),26髋中有13髋保持放射学分期不变,13例恶化,平均HHS由49例提高到85例,6例需要THA,采用THA的6年生存率为70%。作者的结论是钽棒植入是一种安全的“购买时间”技术,特别是当其他联合治疗方法不是一种选择的时候,但他强调要仔细选择病人(早期疾病)和小心插棒,以取得良好的效果。sao等人报告了这些植入物的早期临床结果,并观察到比用CD和VFG治疗髋关节更好的存活率(48个月时为92%)。Shuler等报告说,植入钽后39个月的存活率为86%,同时有6周的负重保护。Nadeau等人报告说,12个月后存活率为78%,总成功率为45%,成功率较低的原因是纳入晚期塌陷的患者。Tanzer等人报告了对15个临床上失败的多孔钽种植体进行检索分析的结果,这与软骨下骨生长少、力学支持不足有关。Floerkemeier等人报告说,在ONFH(19例,23髋)植入钽棒后,平均随访1.45年,存活率为44%,13髋需要THA。作者的结论是,CD联合植入骨坏死干预棒治疗早期ONFH似乎并不比单纯CD好和差,此外,该方法增加了费用和延长了操作时间,然而,作者并没有注意到许多外科医生以前在在报道中警告的在移除种植体的同时将其转换为THR有任何困难,在此阶段,多孔钽棒不能被认为是ONFH的标准治疗方式。Vascularized bone graft带血管骨移植血管化骨移植是早期ONFH(FicatⅠ~III期)的一种推荐治疗方法..移植物提供一个可行的结构支持(例如,带血管蒂的髂嵴移植、带血管的腓骨移植),并防止关节塌陷。由于保留了血管,并且移植物具有内在的成骨潜能,它能促进坏死病变部位的骨愈合。然而,对于受累率超过50%、塌陷超过2mm的大型病变,其结果则不甚理想。对于有吸烟史、酗酒史、周围血管疾病或其他危险因素的患者,不应将其考虑在内。这项技术的主要缺点是手术的复杂性和手术时间的延长。Muscle pedicle bone graft肌瓣骨移植Meyers(1978)首次报道了肌蒂骨移植在ONFH治疗中的应用。在6个月至2年的随访中,他们观察到所有Ⅰ、Ⅱ期疾病患者的疗效良好,但只有33%的晚期疾病患者(FicatIII和IV病)有良好的疗效。Lee和Rehmatullah报告了用肌瓣植骨治疗特发性ONFH有70%的成功率。Baksi(1991)例报告68髋(61例)3~12年(平均7年)的肌瓣骨移植治疗结果,在使用的几种肌瓣骨移植物中,前阔筋膜张肌和股后方肌是首选的,约83%的患者疗效好或优。Vascularized Iliac crest graft带血管蒂髂嵴移植在Ficat II期和早期III期,当坏死尚未涉及完全股骨头时,推荐使用如下的方法。wato等在ONFH中应用带血管蒂髂骨移植的成功率为74%(17/23髋),大部分患者术前无股骨头塌陷,但平均随访3年,50%以上进展为X线片塌陷。Eisenschenk等报告了ONFH患者56%的ONFH患者经旋髂深动脉灌注髂骨嵴移植治疗,经5年随访证实病情稳定。Matsusaki等采用带血管蒂髂骨植骨联合经转子前旋转截骨术治疗坏死面积占优势的大面积坏死(股骨头负重区的三分之二以上)患者,平均随访50.7个月后,17髋中12髋(71%)临床有明显改善,无疾病进展。他们认为带血管蒂髂骨植骨联合经粗隆间前路旋转截骨术治疗股骨头AVN是一种很有前途的关节保存方法。在一项回顾性研究中,Babhulkar报告了31例患者在CD和髂嵴带旋髂深血管治疗后仅有1例有塌陷进展(用THR治疗),他只将非创伤性ONFH患者纳入ARCO分期IIB和IIIC,并随访至5-8年。Vascularized fibular graft带血管腓骨移植Fang等人回顾了1980年1月至2012年4月发表的6篇关于带血管腓骨移植(VFG)治疗ONFH的文章,在对6项研究(n=984例)的Meta分析中,从740例接受VFG治疗的患者中,有122例(16.5%)转到THA治疗,其他方法治疗的244例(CD、非VFG、带血管髂骨移植)中,有104例(42.6%)中转THA,VFG的转化率低于其它三种方法(奇数比[OR]0.19;95%CI,0.13-0.28;P=0.001;I2=24%),有3例(n=122例)用X线片评估有进展性塌陷,84髋中有14例(16.7%)用VFG治疗的有髋部塌陷,非VFG治疗的88髋中,共有56髋(63.6%)塌陷,结果表明,血管移植优于非血管化移植(OR0.09,95%CI,0.01-0.57;P<0.05),在塌陷前阶段(Ⅰ、Ⅱ期),VFG的保髋效果优于其他三种方法(CD、N-VFG、带血管髂骨移植),270髋中,16髋(9.8%)治疗失败,43髋(40.2%)非VFG治疗失败(OR=0.17;95%CI,0.09-0.33;P=0.001;I2=5%)。塌陷前和塌陷后早期(Steinberg II和III)705个髋中有116个(16.5%)采用VFG治疗失败,其中83个(42.8%)髋部非VFG失败(OR,0.17;95%CI,0.11-)。0.26;P<0.001),126例VFG患者共报告30例并发症(23.8%),146例CD、非VFG和带血管髂骨移植术后并发症13例(8.9%)(总有272例,P=0.01),但在总体疗效加权检验中,差异无显着性(OR,3.44;95%CI,0.81~14.62;P=0.09)。Urbaniak等129在他们对103个髋部进行血管化腓骨移植治疗的研究,随访5年,报告了91%的II期成活率和77%的III期存活率。Yoo等人还报告了出色的结果,第二和第三阶段124髋的存活率为89%,至少随访10年(平均13.9岁;范围10至23.7岁)。Eward等人最近报告了长期随访数据(平均14.4岁;10.5~26年),其中65个髋部塌陷前期采用带血管蒂腓骨移植治疗,75%的髋关节存活,至少10年的随访,不需要THA。研究人员指出,人口和放射学因素与移植物存活率的变化无关。Proximal femoral osteotomy股骨近端截骨术ONFH股骨近端截骨术的基本原理是将坏死的股骨头旋转,使其远离负重区,代之以头部不受影响的健康部分,它还降低骨内静脉压力,改善血管。主要描述两种截骨方式:经转子旋转截骨术和股骨粗隆间内翻截骨术或外翻截骨术(合并屈伸截骨术)。据报道,这些截骨术的成功率在70%到93%之间。acobs等人在ONFH股骨粗隆间截骨术后5.3年随访时的成功率为73%。Maistrelli等经股骨粗隆间内翻或外翻截骨2年后,结果满意者占71%,8.2年时降至58%。经过10.2年的随访,Gallinaro和Masse在屈曲截骨术后的成功率为62.5%,屈曲外翻截骨联合自体骨移植术后10年不进行人工关节置换术,成活率为87%。经3-16年随访,旋转截骨术的成功率为78%。Zhao等人在平均随访12.4年(5至31年)的73髋研究中报告说,91.8%(73髋中的67髋)保持完整,不需要行THA及弧形股骨粗隆内翻截骨术,术后HHS改善显著,术后平均完好率为57.2%(27~100%),为防止进行性塌陷,他们报告术后完好率为33.6%(敏感性82.9%,特异性100%,P=0.001)。此外,为防止塌陷和关节间隙狭窄,截止完整率为41.9%(敏感性88.9%,特异性92.1%,P=0.001)。Sakano等同样报告说,在他们的20髋中,平均随访4年(范围为0.7至4.1年),90%(18髋)没有塌陷,也不需要在股骨粗隆内翻截骨术后采用THA。术后完整率为61%,平均转子高度为1.2 cm(0.5~2cm)。Ito和他的同事最近报告了34个髋内翻半楔形截骨的长期结果,平均随访18.1年(10.5-26年),总体上,74%(25髋)有满意的结果,平均HHS超过80分,尽管平均肢体长度差异为19毫米(范围,8-36毫米)。研究人员得出结论,股骨近端内翻截骨术在外侧有超过三分之一正常骨存在的情况下提供了良好的长期疗效。限制接受上述截骨技术的主要原因是其技术复杂性。所有这些文章都来自于单纯的外科医生的经验和四级证据。这项技术从未与任何其他治疗方法相比较,因此很难确定该技术比其他方法所描述的优越。截骨术最适合不使用长期类固醇治疗的患者,骨关节炎的改变最小,无关节间隙或髋臼受累,合并坏死角小(Kerboul角<200)Arthroplasty关节成形术当所有其他治疗方式失败,或关节是继发于晚期塌陷(超过2mm),ONFH患者可能需要THR。THR被认为是最后的治疗手段,因为ONFH的受害者通常是功能要求很高的年轻人,而且很有可能需要翻修人工关节。聚乙烯磨损和骨溶解导致无菌性松动是主要关注的问题。文献报道有8-37%的无菌性松动是在ONFH后发生的。随着第三代陶瓷、多孔材料和高交联聚乙烯的引入,THR的成活率有所提高。双极人工关节不再是ONFH的一种可接受的治疗选择。年轻患者、髋臼突出症发生率高、松动率高和更好的THR负重是其不能接受的主要原因。对ONFH患者进行双极半关节置换术,平均随访5年以上,翻修率为13.9%~27.6%。有限股骨头表面置换术也是治疗Ficat和ArletIII期的ONFH患者的治疗选择,要求坏死角>200°或>30%,股骨头塌陷>2mm,髋臼软骨无损伤迹象。虽然它已经显示了长达10年令人满意的结果,但最近的一些研究表明,这些手术的结果不那么可预测,总的髋关节存活率在3年后达到75.9%。在Cucklere等人的另一项研究中,平均随访4.5年,失败率为31%(59个髋18个失败)。更好的植入设计改善了ONFH的THR结果。在对67项研究进行系统评价(2593例患者中有3277例THR)。Johannson等人报告说,1990年后手术患者6年随访时的平均存活率为97%,按其相关危险因素分层,镰状细胞病、Gaucher病和终末期肾病或移植患者的复发率较高。SLE、特发性心脏移植或心脏移植后患者的复发率较低。聚对聚(n=172 THR),Min等人报告说,在7.2年的随访中,存活率为100%。在Kim等人的一项研究中,聚乙烯对陶瓷头在平均8.5年的随访中显示100%的成活率(不包括感染)。此外,在对文献进行分析以寻找常见失败的原因,发现臼杯磨损或松动比柄松动更常见。Kim等人(n=148 THRs)报告了98%的柄存活率(胶结和无胶结),但17.3年后仅有85%的无骨水泥杯存活。Issa等人预期,随着最近引入钽或钛多孔髋臼杯,将有更好的存活率。外科医生有时在ONFH中行THR会有困难。以往的髋部生物力学改变的手术,硬化的存在,骨/腓骨移植,螺钉轨迹,疤痕和髋关节周围纤维化可能引起潜在的问题。然而,许多研究报告称,THR的中期结果不受ONFH以前手术的影响.。HelBig等人对15个髋平均随访54个月,在行CD后转为用THR,没有出现并发症或部件松动。在一项研究中,15例失败的股骨转子旋转截骨术被转为用THR,Kawasaki等人报告说,在种植体存活率、稳定性或HHS方面与16髋的对照组相比没有显着性差异,后者在平均随访5年时仅进行了一次THR。Ball,Le Duff和Amstutz比较了21个失败的髋关节表面置换被转成标准的THR,和64个标准的THR(这两组都包括骨坏死患者)比较,在无菌性松动、脱臼、HHS或并发症方面没有差异。在87例保留髋关节手术失败的患者中,Issa等人评估了92个髋(35髋先前修复,9髋半修复,29髋无血管增生,19例有CD)。这些病人和105例骨坏死患者的121髋比较,他们接受了THR治疗,没有行手术治疗,在75个月的平均随访中,他们报告各组之间在生存、临床和放射结果方面没有显着性差异。如前所述,有镰状细胞病、Gaucher病或终末期肾功能衰竭和/或移植后的患者被报告有更高的返修风险。然而,即使在这些高风险群体中,THR的结果也随着时间的推移而有所改善。.Issa等人对32例平均年龄37岁的镰状细胞性骨坏死患者的42例THRs进行了评价,和87例非镰状细胞性骨坏死患者中的102例THRs比较(平均年龄为43岁),平均随访7年(3-10.5年),无菌种植体存活率(95%比97%)、HHS(87比88)、SF-36(43比44)或心理评分(59比58)无显著差异。Marulanda等.比较了3例镰状细胞性贫血患者的两种围手术期治疗(保守或积极的治疗方案)的结果,为ONFH进行了31次单独的骨科手术,在保守治疗方案中,患者术前接受红细胞补充,以将血红蛋白水平提高至最低10g/dL,只有术中发生过多出血时,才给予新鲜冷冻血浆或红细胞,在这个方案中,患者术前接受红细胞补充,目的是使血红蛋白水平保持在9g/dL至11g/dL之间,并将血红蛋白S水平降至<30%,当患者第VII因子水平低于30%时,给予新鲜冷冻血浆。他们报告说,尽管这两种方案在管理这些病人时都是安全的,但这种治疗方案降低了术后并发症、输血和补充氧气的发生率。Chang等人评价了52例病人74髋在肾移植术后采用无骨水泥THRs,他们报告平均随访10.2年,有96.6%植入物存活率,这与其他原因的THR生存率相当。根据这些发现,即使在这些高危患者中,THR的结果也在改善,这可能是由于医疗和外科管理的改进以及使用现代假体设计,包括无骨水泥髋臼和股骨固定。结论:症状性髋关节坏死是一种致残性疾病,其病因和发病机制尚不清楚。许多治疗髋关节坏死的方法已经被叙述,包括非手术方式、保髋方法,和THR。非手术或保留关节的治疗可以改善早期诊断(在病变变得太大之前或有影像学证据表明股骨头塌陷)的结果。新月征、股骨头扁平和髋臼受累的出现表明疾病处于进展期,保留关节的选择不如THR有效。ONFH的管理法则是基于可靠证据的一种切实可行的有效的处理策略。
股骨头坏死非手术治疗包括限制负重、药物和生物物理处理方式。在塌陷前阶段药物治疗的目的是改善髋关节功能,缓解疼痛,防止X线检查进展到软骨下骨折和塌陷,并使坏死病灶愈合。不负重当骨坏死病变<15%,且位于远离体重的部位时,使用手杖、拐杖或步行器限制负重在髋关节早期(Ficat和ArletI和II阶段)是有效的,Mont等人回顾了21项研究(n=819例),其基础是限制负重治疗,观察到22%的患者在34个月后获得满意的临床效果(无进一步手术),74% 的患者出现放射学进展。在这项研究中,完全、部分和非负重方案的患者之间的结果没有差别。在一项系统评价(二级证据)中,Mont等人再次报告说,59%(664个髋中的394个)的无症状髋关节在7年后出现症状或疾病进展到塌陷( 0.2-20 年)。研究人员报告说,镰状细胞病(73%;40髋中有29髋)和系统性红斑狼疮(SLE)塌陷的风险增加(17%;59髋中有10髋)。32% 中、小病变(头部受累率<50%)进展为有症状或塌陷,而大病灶有84%的进展机会。有人强调进展到晚期在很大程度上取决于病变的位置、大小和病因,小面积的病变可能会自动消退。在21世纪,这种治疗方式不能作为一种标准的独立治疗方式,可能是医疗或外科治疗的一种附加治疗方式。二膦酸盐双膦酸盐能抑制骨坏死部位的成骨活性,从而促进骨愈合,它可以防止髋部早期软骨下骨折或塌陷及在病情进展,已经发生塌陷时,推迟全髋关节置换术时间。Agarwala等人报告了阿仑膦酸酯(10毫克/天或70毫克/周)在<1年、4年和10年随访时对髋关节的益处。在平均4年的随访中,Agarwala等人报告说,I期的X线摄影进展为12.6%(215个髋中的27个),II期为55.8%(129个髋中的72个)(Ficat and Arlet)。在所有影像学检查中,46%(99/215)的髋关节在I期,54%(70/129)的II期髋关节和20%(10/51)的Ⅲ期髋关节。第Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期ONFH需要THR的髋关节比例分别为2%、8%和33%,而Mont和Hunerford在未治疗的髋关节中分别为65%、69%和87%。Agarwala 和Saha在最近发表的53髋(40例患者)的10年随访报告中, 阿仑膦酸钠每周使用70毫克,持续3年时间后,有29%的塌陷率(34髋中有10髋)。研究人员因此得出结论,阿仑膦酸盐的使用改变了未治疗股骨头坏死70%以上的塌陷率。NISHII等人在II级的前瞻性比较研究也发现,在接受阿仑膦酸钠的髋关节患者中,1年后的塌陷率较低,髋部疼痛比未接受阿仑膦酸钠的患者较小(14例患者有20髋,5 mg/天,持续1年)。LAI等人报告了阿仑膦酸盐在早期治疗非创伤性髋关节(Steinberg-II或III期)方面的类似疗效。在一项随机对照试验中,作者报告了阿仑膦酸盐组2年后29例髋关节中有2例塌陷,对照组25例中有19例塌陷(未治疗组或安慰剂组),治疗组有14%的患者观察到影像学进展,而安慰剂组则为80%。阿仑膦酸酯组1髋行全髋关节置换术(THA),对照组16髋需要人工髋关节置换术(P<0.001)。Chen等人最近的一份报告为ONFH的双膦酸盐治疗提供了相互矛盾的证据。在这个前瞻性的,随机的,双盲的安慰剂对照试验(一级证据)中,有65个髋关节在阶段-IIC和IIIC(宾夕法尼亚大学分类),他们没有观察到2年后阿仑膦酸盐组和安慰剂组在放射学上的进展、生活质量的改善和THA的预防方面有任何显着性差异,然而,研究人员认为,尽管疾病进展率(61%与66%)和全髋关节置换术(THA)((12.5% vs. 15.2%))在阿仑膦酸钠组的数值上有所下降,但这项研究仍然缺乏统计学意义。尽管阿仑膦酸酯的疗效在ONFH早期得到证实,但所需剂量和治疗时间仍有待明确确定。有报告,长期使用双膦酸盐有颌骨坏死和转子下骨折风险。大多数关于该药物治疗ONFH疗效的研究都缺有力的证据,而且没有对照组。由于这些限制和潜在的副作用,外科治疗仍然是可取的。根据目前的证据,在ONFH患者中,阿仑膦酸钠在I、II和III期(Steinberg分级)可每周使用70毫克,持续3年。抗凝血药、他汀类及其他血管扩张剂低纤溶和血栓形成导致静脉淤滞和动脉流量减少,从而导致骨内压升高和缺氧性骨死亡,一直被认为是一种主要和常见的股骨头坏死的病因。全身抗凝治疗是在股骨头不可逆的节段性塌陷之前开始的,可能会阻止或推测有时会逆转缺血的过程。在一项前瞻性研究中,Glueck等人报告了在随访2年(平均3年,范围2-4年)后,伊诺肝素在髋关节的FicatⅠ期或II期治疗的结果,但他们包括患有低纤溶症、血栓形成症或合并疾病的髋部疾病患者,他们观察到95%的原发性ONFH(20髋中有19髋),20%(15髋中有3髋)的继发性ONFH(皮质类固醇的使用)在依诺肝素治疗后没有进展(60 mg/d,3个月)。在另一项最近的回顾性研究中,36例双侧特发性ONFH患者至少有一个髋关节在塌陷前阶段(Ficat和Arlet阶段-I和II),Chotanaphuti等人观察到在接受依诺肝素治疗(6000个单位,3个月)的患者中,57.7%(26髋中有15个)没有X线检查进展的证据(P=0.042),而在2年内没有接受依诺肝素治疗的患者为21.7%(23髋中有5髋),依诺肝素组有7例(14髋,38.9%)有凝血障碍,对照组5例(10髋,27.8%)有凝血障碍。抗凝治疗在这两个小研究中显示出明显的益处,并阻止了特发性ONFH和/或皮质类固醇所致的ONFH从前期到晚期的进展。降脂剂对ONFH也有帮助,尤其是类固醇诱导的ONFH。类固醇会导致高脂血症,这也会增加股骨头的脂肪含量。它增加了皮质内压力,导致塌陷和骨坏死。他汀类药物是一种脂类清除剂,能显著降低血液和组织中的脂质水平。Pritchett 报告说,经过7.5年的平均随访后,只有1%的患者服用高剂量的皮质类固醇和他汀类药物后出现了ONFH,然而在没有他汀类药物的情况下,接受高剂量皮质类固醇的患者的患病率为3-20%。但是Ajmal等人40没有发现服用类固醇和他汀类药物的患者ONFH明显减少(4.4%比7%)。此外,还需要大量随机研究来确定其在ONFH中的疗效。另一种名为iloprost(一种前列环素衍生物)的血管扩张剂在骨坏死和骨髓水肿患者治疗1年后也显示出了益处。近年来,促肾上腺皮质激素对类固醇诱导的ONFH也有保护作用,该药物的作用机制是通过增强成骨细胞活性和刺激血管内皮生长因子来促进股骨头新生血管的形成。这些药物仍在试验中,需要进行更广泛的研究,以便作为预防剂定期使用。 .Extracorporeal shock wave therapy体外冲击波治疗ESWT在ONFH中的确切作用机制尚不清楚。然而,研究人员认为,它通过刺激血管生成生长因子的表达来增强新生血管。在一项随机临床试验中,Wang等人44将在ONFH早期的病人用ESWT(ESWT治疗一次,23例病人,29髋)与用非血管化腓骨移植的CD(25例病人29髋)进行了比较。 ESWT组疼痛改善(P<0.001)、髋关节功能改善(Harris髋关节评分HHS)有显著性差异(P=0.0 4),ESWT组与CD组和腓骨移植组比较,2年底病灶大小无显着性差异(P=0.04),但病变范围明显缩小。ESWT组改善率为79%,植骨组改善率为29%。调查人员报告了上述两组患者的长期结果(平均8.5年;范围为7.7-8.8岁)。他们报告说,与对照组相比,ESWT患者的临床疗效明显改善(疼痛评分和HHS评分分别为76%和21%,P<0.001),对与手术组比较THA的需求减少(24%对64%;P 5.002)。 手术组,与手术组相比,磁共振显示ESWT组的病灶大小和骨髓水肿明显减少(P<0.05)。在另一项随机临床研究中,Wang等人将ESWT单独(25例30髋)与ESWT联合阿仑膦酸治疗(ESWT+阿仑膦酸酯70 mg/周,共23例30髋)进行了比较,两组在1年结束时疼痛、功能和病变大小有显著意义,且统计学上有相似的改善。作者的结论是,在ESWT中添加阿仑膦酸盐并没有提供额外的好处。Ludwig等人(22例病人)报告ESWT治疗ARCOⅠ~Ⅲ期ONFH患者,1年后疼痛(视觉模拟评分VAS 8.5至1.2)、功能(HHS 43.3-92)和病变大小((14例成功治疗的患者中有10例缩小或愈合))有明显改善。HSU等人在一项前瞻性随机研究中,对98例髋关节早期患者进行了ESWT与由ESWT、高压氧和阿仑膦酸盐组成的鸡尾酒方案方案的比较,经2年随访(1.5~4年),鸡尾酒组总体疗效(临床、X线、MRI)改善74%,无变化16%,恶化10%,ESWT组改善79.2%,无变化10.4%,恶化10.4%(P=0.717),鸡尾酒组为10%,ESWT组为10.4%(P=0.946)。MRI显示两组骨髓水肿明显减轻,病灶大小呈缩小趋势,但两组间无显着性差异(P>0.05)。王等人随机试验55髋ARCO分期-Ⅰ至Ⅲ在疼痛(P=5.0 4)、髋关节功能(P=5.0 1)方面无显着性差异,对SLE患者和非SLE对照组进行ESWT(每次28 kV,每次6000次脉冲)至少2年随访,对THA(P=5.0 8)的需求无显着性差异。Vulpiani等人评估早期ONFH(ARCOI至III)的ESWT结果,经1~2年随访,Ⅰ期10例(100%),Ⅱ期11例病人中9例(81.8%),Ⅲ期患者15例病人中4例(26.7%)在Roles 和Maudsley 评分方面表现优异或良好。ARCOⅠ期组和Ⅱ期组的疼痛、HHS、Roles 和Maudsley评分均明显优于ARCOⅢ期组(P<0.005)。在2年内,15例Ⅱ型ONFH髋关节中有10例需要人工关节置换术,ARCOⅠ、Ⅱ期病灶在X线平片和MRI上无明显变化。他们得出结论,在ARCOⅠ期和Ⅱ期ESWT减慢了ONFH分级的恶化,并改善了临床症状。ESWT的短期随访和小规模研究是限制ESWT使用的主要限制因素。Pulsed electromagnetic therapy脉冲电磁疗法脉冲电磁疗法与ESWT类似,通过刺激成骨和血管生成,被认为对早期有良好的影响。Massari等人回顾性分析了76髋在Ficat第一至第三阶段用电磁场刺激治疗的情况,报告说,94%的髋关节在I期和II期避免了THA的需要,在III期进展到THA的平均随访期为2年。目前,支持电磁刺激的证据有限,需要对其在早期研究中的潜在作用进行进一步的研究。Hyperbaric oxygen高压氧高压氧能改善氧合,减少水肿,导致血管收缩,诱导血管生成,从而降低骨内压力,改善微循环。Reis等人对16例均为Steinberg 1期ONFH患者中的12例病人进行高压氧治疗(2-2.4大气压100 min,100天)后观察到13个髋关节MRI正常。Camporesi等人还报告了对19例随机接受30次高压氧或高压气治疗的患者进行随访7年的临床改善情况,疗程6周,高压氧组患者均无需THA直至末次随访。由于数据有限,高压氧在ONFH中的应用是有争议的。谭洪波 罗志红 编译
谭洪波 罗志红股骨头坏死(ONFH)是由于血液供应不足导致骨死亡,随后进展到股骨头的塌陷和关节的破坏。因此, 股骨头坏死会导致严重的残疾, 是年轻人髋关节置换术的常见原因之一。创伤性和非创伤性病因都可导致股骨头坏死,常见的原因包括皮质类固醇药物、骨折、髋关节脱位、慢性酒精摄入。在大约30% 的患者为特发性(原因不明),男性双侧表现多见,55% 的患者在2年内对侧髋可能有影响,约75%的其他部位骨坏死的患者会同时发生ONFH。股骨头缺血性坏死的常见病因分析在股骨头坏死的早期阶段,髋关节是无痛的,然而随着疾病的发展, 髋关节会出现疼痛并且运动范围受限。股骨头坏死有多种诊断和治疗方式, 但没有一个是完全准确和有效的。股骨头坏死的早期 X 线表现至少需要2月, 也有可能需要长达6月。硬化和囊性改变是早期放射学改变,随着疾病的进展, 发生股骨头变扁(股骨头塌陷) 和关节间隙狭窄(继发关节炎)。磁共振成像 (MRI) 是股骨头坏死最敏感的诊断方式,MRI诊断缺血性坏死的敏感性为90-100%,特异性为100%,它对于无症状AVN的早期诊断也是有用的,梗死区的特征性表现为T1图像上密度低,周围有一条分隔正常骨和骨坏死骨的低密度线,T2图像显示这条线内的另一条线代表肉芽组织中血管的增加,界面的出现在诊断中更为重要。由于脂肪细胞的死亡和修复组织的出现,坏死中央的密度将随着脂肪含量的变化而变化。MRI 能帮助识别有股骨头塌陷危险的患者,MRI 对骨髓水肿、股骨近端脂肪含量增加和关节积液的显影是重要的预后因素,动态 MRI 可能是未来用来早期预测股骨头血管损伤。血管期骨显像血流动力学改变可于血管损伤的前24小时内出现,经典的发现是在血管组织侵入死骨、新骨沉积的修复界面有增强的摄取,这包围了死亡小梁增加摄取的区域。因此, 骨扫描将在常规射线显影前检测病灶,它也有助于在骨骼中的多个部位检测疾病,最常用的同位素是 Tc-99m。研究表明, 与 MRI 相比, 髋部骨显像在诊断骨坏死中具有较低的分辨率和灵敏度,缺点包括辐射暴露、形态计量的不准确和表述的专业性。在排除骨坏死的其他鉴别诊断方面, 它不如 MRI 有用,它的优点是 在MRI可能不可行的情况下,例如心脏起搏器、颅内夹和幽闭恐惧症,它具有优势。有许多分类方法区分了股骨头坏死的临床和放射学的严重性/进展,Ficat 和 Arlet 仍然是最常用的方法之一(图2),它基于放射学的发现, 但不考虑坏死的程度,量化病变大小有助于预测股骨头塌陷,Kerboul 等通过测量前后位和侧位所涉及的股骨头面积的总和, 估计早期坏死 x 线的程度,如果这个值小于200°, 临床效果会更好,这些测量也从中矢状位和中冠状位的MRI扫描获得,有助于预测结果。Steinberg等人在分类方法中增加了股骨头受累的量化,但由于难以应用,无法获得广泛的普及。ARCO分类方法结合了Ficat、Arlet系统和Steinberg分类的特点。股骨头坏死的自然进程是股骨头塌陷和继发性骨关节炎。因此,治疗可大致分为两类,在塌陷前或早期塌陷小于2毫米的治疗及髋关节晚期塌陷或骨关节炎的治疗。许多非手术治疗方式和保髋手术已被用于塌陷前和早期塌陷阶段,一旦关节塌陷或开始退化,保髋的治疗变得更复杂,结果较差。
Christopher M.LarsonPatrick M.Birmingham谭洪波编译定义股骨髋臼撞击(FAI)是股骨近端和髋臼缘之间异常接触的结果。在股骨或髋臼侧分别异常,双侧均有异常更常见。这种异常接触可导致髋臼软骨损伤和/或盂唇撕裂,如果不及时治疗,会导致髋部疼痛和髋部骨关节炎的发展。解剖学股骨近端和髋臼在生理活动范围(ROM)无接触地进行关节运动。然而,个体所需的ROM是可变的,久坐的人所需的范围较小,舞蹈,芭蕾舞和曲棍球守门员等活动所需的范围极大。髋臼通常前倾12至16.5度。髋臼通常通过一个水平的薄的眉弓(即负重区)覆盖股骨头至一定深度,以避免撞击(即过度覆盖)和不稳定(即发育不良或覆盖不全)。股骨近端具有球形的头颈轮廓和适当的偏心距,允许无撞击的活动度。正常的股骨颈干角为120至135度;股骨颈通常前倾12至15度。髋臼盂唇用于与股骨头形成关节液的加压密封。重要的是要认识并保护进入股骨颈的前外侧和后外侧部分的支持带血管位置,其提供大部分股骨头的血供。关节囊是一种重要的髋关节稳定剂,应予以保存和修复,以保持软组织的稳定性,特别是在发育不良变异,全身性过度活动和结缔组织疾病患者。DEFINITIONFemoroacetabular impingement(FAI)is the result of abnormal contact between the proximal femur andthe acetabular rim.Abnormalities can be identified on either the femoral or acetabular side but are more commonly seen onboth sides.This abnormal contact can lead to acetabular chondral lesions and or labral lesions,leading to hip painand the development of diffuse osteoarthritis of the affected hip if left untreated.ANATOMYThe proximal femur and acetabulum normally articulate without abutment through a physiologic range ofmotion(ROM).Required ROM,however,is variable depending on the activities performed,with less range required forsedentary individuals and extreme range required for activities such as dance,ballet,and hockey goalies.The acetabulum normally is anteverted 12 to 16.5 degrees.The acetabulum normally covers the femoral head to a depth that avoids impingement(ie,overcoverage)andinstability(ie,dysplasia or undercoverage)with a horizontal,thin sourcil(ie,the weight-bearing zone).The proximal femur normally has a spherical head-neck contour and appropriate offset that allows forimpingement-free ROM.The normal femoral neck-shaft angle is 120 to 135 degrees;the femoral neck typically is anteverted 12 to 15degrees.The acetabular labrum functions to create a fluid pressurization seal with the femoral head.It is important to recognize and respect the location of the retinacular vessels that have been shown to enterthe anteroand posterolateral portions of the femoral neck and supply the majority of the femoral head's bloodsupply.The capsule is an important hip stabilizer and should be preserved and repaired to maintain soft tissuestability,particularly in dysplastic variants,generalized hypermobility,and connective tissue disorders.
髋臼撞击综合症游离体/滑膜软骨瘤病钙化性肌腱炎、盂唇钙化盂唇撕裂、囊肿滑膜疾病、滑膜炎、感染:化脓性或结核绒毛结节滑膜炎髋臼或股骨头软骨病变股骨头缺血性坏死圆韧带断裂或撞击髋关节发育不良结晶性髋关节病(如痛风,假性痛风)关节囊挛缩症(如Ehers-Danlos综合征)全髋关节成形术后异物创伤(脱位,髋臼或股骨头骨折)骨性关节炎类风湿关节炎骨样骨瘤顽固性髋关节痛弹响髋髂胫束挛缩松解髂腰肌肌腱松解内收肌松解与修复腘绳肌止点病变或修复坐骨神经松解臀中肌止点重建大转子疼痛综合征(Greater trochanteric pain syndrome)坐骨股骨撞击(Ischiofemoral impingement)棘下撞击:Subspine impingement(AIIS apophyseal avulsions,rectus femoris avulsions with ossification,overcorrection after periacetabular osteotomy,and developmental deformity)参考文献:1.Indications for Hip Arthroscopy.James R.Ross,MD,Christopher M.Larson,MD,and Asheesh Bedi,MDSports Health.2017 Sep/Oct;9(5):402-413.doi:10.1177/19417381177126752.MacDonald AE,Bedi A,Horner NS,de Sa D,Simunovic N,Philippon MJ,Ayeni OR.Indications and Outcomes for Microfracture as an Adjunct toHipArthroscopyfor Treatment of Chondral Defects in Patients With Femoroacetabular Impingement:A SystematicReview.Arthroscopy.2016 Jan;32(1):190-200.e2.doi:10.1016/j.arthro.2015.06.041.Epub 2015 Sep 15.3.Marin-Pea O,Tey-Pons M,Perez-Carro L,Said HG,Sierra P,Dantas P,Villar RN.The current situation inhiparthroscopy.EFORT Open Rev.2017 Apr 27;2(3):58-65.doi:10.1302/2058-5241.2.150041.Kirsch JM,Khan M,Bedi A.DoesHipArthroscopyHave a Role in the Treatment of DevelopmentalHipDysplasia?J Arthroplasty.2017 Sep;32(9S):S28-S31.Hwang DS,Noh CK.ComprehensiveReviewof Advancements inHipArthroscopy.HipPelvis.2017 Mar;29(1):15-23.Kandil A,Safran MR.HipArthroscopy:A Brief History.Clin Sports Med.2016 Jul;35(3):321-329.Marquez-Lara A,Mannava S,Howse EA,Stone AV,Stubbs AJ.Arthroscopic Management ofHipChondral Defects:A SystematicReviewof the Literature.Arthroscopy.2016 Jul;32(7):1435-43.Niroopan G,de Sa D,MacDonald A,Burrow S,Larson CM,Ayeni OR.HipArthroscopyin Trauma:A SystematicReviewofIndications,Efficacy,and Complications.Arthroscopy.2016 Apr;32(4):692-703.Weber AE,Harris JD,Nho SJ.Complications inHipArthroscopy:A SystematicReviewand Strategies for Prevention.Sports Med Arthrosc Rev.2015 Dec;23(4):187-93.Sardana V,Philippon MJ,de Sa D,Bedi A,Ye L,Simunovic N,Ayeni OR.RevisionHipArthroscopyIndicationsand Outcomes:A SystematicReview.Arthroscopy.2015 Oct;31(10):2047-55.de Sa D,Alradwan H,Cargnelli S,Thawer Z,Simunovic N,Cadet E,Bonin N,Larson C,Ayeni OR.Extra-articularhipimpingement:a systematicreviewexamining operative treatment of psoas,subspine,ischiofemoral,and greater trochanteric/pelvic impingement.Arthroscopy.2014 Aug;30(8):1026-41.Jamil M1,Dandachli W2,Noordin S3,Witt J2.Hip arthroscopy:Indications,outcomes and complications.2018 Jun;54(Pt B):341-344.doi:10.1016/j.ijsu.2017.08.557.Epub 2017 Aug 18.CatherineA.Nosal,AsheeshBedi,RebeccaM.Stone,ChristopherM.Larson.Indications for Hip Arthroscopy.Hip Joint Restorationpp 359-365
髋臼撞击综合症(Femoro-acetabular Impingement,FAI)定义Michael Leunig,Shin Azegami,Atul F.Kamath,and Reinhold GanzSankar等人最近详细描述了FAI的临床定义。美国国家医学图书馆的词库将FAI定义为一种临床疾病:病理性机械过程在股骨和/或髋臼的形态异常时引起髋部疼痛,并伴有剧烈的髋关节运动(特别是在极端情况下)导致重复碰撞,破坏关节内的软组织结构。该定义包含五个基本要素:(1)股骨和/或髋臼的异常形态;(2)两个结构之间的异常接触;(3)强烈的,超生理的运动,是后者的基础;(4)重复动作导致连续损伤;(5)软组织损伤的存在。为了准确诊断FAI患者,必须满足三个标准:患者必须(1)在受影响的髋部有症状,并且表现出(2)临床和(3)与FAI一致的放射学特征。在考虑FAI的诊断时,必须权衡疾病的表现与个体患者的体征和症状。The definition of the clinical condition of FAI has recently been described in detail by Sankar et al.The Medical Subject Headings thesaurus of the United States National Library of Medicine defines FAI as a clinical entity in which a pathological mechanical process causes hip pain when morphological abnormalities of the femur and/or acetabulum,combined with vigorous hip motion(especially at the extremes),lead to repetitive collisions that damage the soft tissue structures within the joint itself.This definition contains five essential elements:(1)abnormal morphology of the femur and/or acetabulum;(2)abnormal contact between the two structures;(3)vigorous,supra-physiologic motion which underlies the latter;(4)repetitive motion resulting in the continuous insult;and(5)the presence of soft tissue damage.In order to diagnose an individual with FAI accurately,three criteria must be met:the patient must(1)be symptomatic in the affected hip,as well as exhibit(2)clinical and(3)radiological features consistent with FAI.Clearly,the spectrum of disease presentation must be weighed against the signs and symptoms of the individual patient when considering the diagnosis of FAI.
谭洪波 编译定义肩关节(盂肱关节)稳定性:取决于静态和动态限制来确保稳定但不受约束的运动范围。松弛:是一个生理术语,用于描述肱骨头在关节盂上的被动移位。不稳定性:是一种病理状态,其特征在于肱骨头在关节盂上方异常移位或移致关节盂外,导致明显的脱位,功能障碍或疼痛。最常见不稳定:前下方。前方不稳主要病因:创伤性(在外展和外旋位时发生),获得性(与重复微创伤相关)或非创伤性(解剖学异常导致的多向不稳)。解剖学正常的关节盂下方较宽(然后是梨形)。肱骨头的关节面大约是相应关节盂的三倍必须通过关节囊韧带结构,肩袖,肩胛骨稳定和肱二头肌之间的复杂相互作用来提供静态和动态稳定性。关节盂凹陷有三个组成部分:骨关节盂,略微凹陷;关节软骨,周边较厚;关节盂唇,加深关节盂凹陷。盂唇优化了盂肱关节的表面积,并与肱骨形成密封。上盂唇为肱二头肌提供附着,而下盂唇为盂肱韧带提供附着。关节囊和韧带密切相关,并且不同的区域对应手臂的解剖位置有助于稳定性。当手臂处于外展和外旋位置时,下盂肱韧带复合体的前部是肱骨平移的主要约束结构。上,中盂肱韧带限制内收时手臂下移和前后位平移。肩袖肌肉和其他肩胛骨肌肉通过增加肱骨头压缩进入关节盂而有助于凹陷压缩机制。对关节稳定性不太重要的因素包括关节负压,关节倾斜(version)和关节粘附力及内聚力。
腘绳肌腱重建前交叉韧带的优缺点前交叉韧带是维持膝关节稳定性的一个重要结构,也是膝关节最容易损伤的韧带。运动员运动时,普通人在工作和锻炼时也常容易损伤。损伤后通常需要手术重建。腘绳肌腱(Hamstrings)定义:大腿后侧的肌群,包括半腱肌、半膜肌、股二头肌长头。腘绳肌腱(Hamstrings)优点:快速获得可靠有良好的临床成功随访记录可双束编织(4股或6股)切口小术后疼痛轻微膝前痛发生率低可适当早期康复术后活动度恢复快股四头肌萎缩少适合骨骺未闭合年轻患者缺点:潜在腘绳肌腱不适可能会有固定螺钉问题再血管化期间移植物强度减弱腱骨愈合较骨髌腱骨(BTB)时间长,9-12月较骨髌腱骨(BTB)拉伸更长,更容易肌腱松弛移植物直径不可预测移植物力量强度一般本文系谭洪波医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
访美留学报告——哥伦比亚大学及康奈尔大学附属特种外科医院学习总结昆明总医院骨科医院,全军创伤骨科研究所谭洪波博士(MD&PhD)从2016年03月到2017年03月,本人获国家奖学金,在美国纽约哥伦比亚大学医学院和康奈尔大学附属特种外科医院进行了为期一年的博士后及research fellow(临床院士)学习。指导老师是骨软骨再生研究领域的知名学者Jeremy Mao教授和关节外科及运动医学著名的Scott Rodeo医生。在这一年的时间里,我感觉收获颇丰,这一年将为我日后的学术职业生涯做良好的铺垫。总的来说,感受如下:1、临床学习在哥伦比亚大学医学院学习期间,在科研之余到哥伦比亚附属长老会医院骨科学习了一些临床知识。在国内学者的引荐下参观了哥伦比亚大学长老会医院骨科的关节手术,该科室创建有150年历史,正巧学习期间参加该科室150周年庆典及学术会议,该医院的肩关节科在全球非常著名,是由上世纪50年由现代肩关节之父Neer教授创建,目前由Neer教授的第三代传人Levine医生做主任,我参观了包含Levine医生在内的多位医生的关节手术,学习了半肩、全肩及反肩关节置换,学习肩关节镜下巨大肩袖Patch修补手术,翻修手术,肩关节不稳的关节镜修复术,少量膝关节镜手术及膝、髋关节置换手术,学习到很多手术技巧。Levine医生手术水平很高,手术非常熟练(但是听说要求很严格脾气很大),很巧的是后来的北美骨科年会又听他讲解肩关节手术失败病例的处理方法,经过和他交流学习,他绝对是一个高水平的大师级肩关节医生。随后我转学到康奈尔大学附属特种外科医院(HSS),HSS骨科连续16年在全美排名第一,其关节置换及运动医学响誉全球。由于HSS在骨科界的巨大名气,我计划从科研到临床全面学习专业知识。因为我是以国际fellow的身份进入HSS,我必须要参与研究工作,开始我每周一至周四参与实验室科研课题研究,主要跟随Rodeo Scott医生团队,Rodeo医生是HSS前任运动医学主任,现任运动医学名誉主任,组织再生实验室联合主任,康奈尔大学教授,现代肩关节之父Neer医生的第三代fellow,美国奥运会首席队医,纽约Giant俱乐部首席队医,在HSS著名的临床科学家。开始时我每周五到手术室参观手术,由于HSS手术量及其巨大,手术医生上百人,手术技术又各有特色,HSS的住院医和fellow培训也在全美排名第一,我后来又决定每天早上参加HSS的住院医培训和fellow培训,然后去实验室完成实验室的任务,每天有空时间都泡在手术室参观感兴趣的肩、膝、髋及踝关节手术。期间系统性的学习了半肩、全肩及反肩关节置换及翻修,特别是全肩及反肩置换及翻修在我国开展还很少。同时系统学习了髌股关节疾病处置,多韧带膝关节损伤处置,半月板移植,半月板修复,前交叉韧带重建翻修,前外侧副韧带重建,膝关节后外侧结构重建,局部软骨损伤的自体及异体骨软骨移植,denovo异体软骨移植等先进手术。同时系统学习了肩关节镜下上关节囊重建术,二头肌腱镜下固定术,喙肩韧带镜下重建术,肩关节不稳镜下及切开重建修复术。同时全面学习了髋关节镜的手术,HSS的髋关节镜手术开展非常全面,每周估计有50台左右,手术技术非常巧妙,大部分患者采用微创方法就可行保髋治疗,髋关节微创手术有望填补国内及院内空白。也跟随Dr.Kennedy顺便参观了踝关节运动损伤手术治疗,包括踝关节不稳,距骨骨软骨损伤修复。期间主要跟随Rodeo,Warren,Dines,Gulotta,Ranawat,Kelly,Coleman,Nawabi,Allen,Marx,McCarthy,O’Brien,Pearle,Shubin Stein,Strickland,Taylor,Kennedy等20名医生参观手术。回国后希望在肩,膝,髋,踝关节运动领域全面开展和国际同步的诊断治疗康复技术,随着部队训练水平的提升和人民群众运动热情的高涨,这些关节的损伤不但是部队官兵的高发疾病,也是广大老百姓急需解决的健康问题。在学习期间我也积极申请了HSS最为出名的ARJR科室的临床参观课程,HSS最早出名主要在于ARJR。由Insall、Ranawat、Scott医生发明的现代膝关节置换假体,引领了关节外科的发展,由此HSS才走向了世界的顶峰。我经过申请和面试成功入选HSS-China项目,参加了该项目,跟随Dr.Bostrom,Sculco,Windsor,Jerabek,Dines,Pearle,Cross,Haas,Su,Mayman,Buly,Ranawat,Rozbruch,Fragomen等10多位关节置换医生参观手术,查房,参观门诊。ARJR期间重点了解了髋膝关节置换及翻修的技术发展情况,敬佩国际一流医院医生对患者的职业尊重,对手术细节的严格要求,在技术方面重点了解了髋膝关节置换辅助导航在临床应用,重点了解了关节置换领域临床科研的方法和他们对住院医和fellow的培训方法。在学习期间参加了HSS著名的髋膝关节置换及翻修的培训课程。希望回国后在我院开展辅助导航的关节置换及翻修技术及反肩关节置换技术,填补国内空白。2、科研方面承蒙指导老师的关照,Jeremy Mao教授让我参加了3D打印半月板项目的合作,这是他们团队最近几年和未来几年的重点项目之一,这个项目目前获得两项NIH基金资助。目前从实验室到第二阶段的大动物实验,一直在引领该领域的国际方向,目前从3D半月板的数据收集,3D半月板打印材料筛选,3D半月板打印,大动物实验数据整理分析都全程参与,这个课题目前已经持续5年,由于时间太短,Mao教授希望未来在3D半月板研究和临床能全面合作,Mao教授准备在杭州投资3D半月板实验室,希望再该项目能继续合作,最终运用于临床,在美国期间完成了3D半月板的打印,3D打印生物材料分析,基本完成1篇3D打印材料的综述撰写。Mao教授是哥伦比亚大学的终身教授和明星教授,是华人科学家在美国的杰出代表之一,在Lancet等著名杂志发表多篇重量级开创性的文章,异常勤奋努力,科研视野及其开阔,经过他的科学培训,让我学习到很多做人做科研的方法,终身受益。在HSS我跟随Rodeo医生团队,Rodeo医生是目前全球及全美在肌腱骨愈合方面最著名的医生和科学家,科研及临床成果及其丰富,Rodeo医生团队是一个国际化团队,团队主要成员包含一名华裔科学家Deng教授,包含我在内的3名博士后,包含2名临床fellow,1名在读PhD.,2名医学院学生,1名技术员。因为我的学习科研背景相对强大,又有哥大博士后培训背景,在课题组负责2个课题的研究,参与Rodeo医生团队所有课题的研究,对国际最先进的临床科研有了一个全面的了解,代价就是每天没日没夜的工作。我负责的课题一个是关于肩袖损伤愈合动物模型的研究,我负责从课题撰写,设计,实施到结果分析和文章撰写。另一个是关于二头肌腱损伤愈合大动物模型的研究,我负责动物实验,结果分析,论文撰写。因为课题相关性我阅读了大量文献,所以撰写了1篇关于二头肌腱损伤的综述,同时撰写完一个关于肩关节不稳的基金。在这期间我也同时拜访了康奈尔大学的David Putnam教授,详细了解基础的材料科学的科研进展及科研方法,以及Nothman骨科及美国骨科研究协会候任主席的Pavizi医生,详细了解了临床科研的设计和临床科研的研究方法。在此特别感谢Deng教授给予无私的帮助,他设计的动物模型非常具备前瞻性和临床相关性,从他身上学到很多动物模型及临床科研的知识。在科研上,详细了解了国外科研团队的管理,完整的了解了从文献阅读,科研课题的设计,动物模型的设计和实施,动物实验结果分析及撰写论文和基金的全面培训。深深的被他们的严谨科研模式所折服,对国外精英阶层的勤劳和朴实感到钦佩,这可能也是美国模式能在各个方面引领全球的原因之一。回国后希望继续3D半月板项目在中国开展,继续腱骨愈合动物模型在国内开展,继续软骨修复临床应用、骨坏死临床修复、软骨修复临床修复,骨关节感染临床治疗研究。3、培训方面我到纽约后进入哥伦比亚大学医学院组织工程研究中心学习,第二天就被要求进入实验室熟悉环境,办理各种手续,系统培训各项规定和动物实验基础。简单的实验前培训,就深深地被美国名校的教育模式折服。以实验课为例,每次课都是预约制,一般4个学生2个老师,每次老师讲课,老师先讲一遍幻灯,然后看一篇操作录像,然后老师给学生边讲边演示一遍,最后老师让每个学生自己操作一遍,一个一个的过,上课结束留给学生联系方式,让学生在以后工作中遇到任何问题可以和老师联系再学习。这样的学习是非常实用的,这样的教学不可能走神、开小差、玩手机的,但是这样的教学投入是相当的巨大,2个老师,4个学生,所有的动物,药品及操作工具都是真的,并且很多东西都是一次性的,可能这也是医学院学费每年5-7万美元的原因。然后主要时间是接受科研方面的学习和培训,包括如何有效的阅读文献,如何设计课题,研讨课题方向和前景。每天的时间安排非常紧,但是经过2个月学习后因为合作课题,我被安排到特种外科医院(HSS)跟随Scott Rodeo医生教授学习临床和科研,经历了类似哥伦比亚大学培训的康奈尔大学的实验室培训。为了了解美国骨科医生的培训,我又参加了HSS的住院医及fellow的培训,周一至周三是7点半开始,7点半之前需要查完房,做完所有的临床事务。7点半至8点半进行临床基础知识及手术技巧培训,从手外科,创伤,脊柱,人工关节,运动医学,小儿骨科全部包括,培训量和知识非常全面。培训由主治医师负责引导高年级住院医或fellow讲课,期间也能经常看到Ranawat,Warren等著名医生讲课。周四是由一个科主任或在某领域有专长的医生讲解某领域的进展和研究方向,时间从7点到8点半,通常会提供面包和咖啡做早餐。周五是请哈佛,mayo,UCLA,Stanford等外单位的知名医生就他最擅长的领域对全院讲课,也是从7点到8点半。一年的培训下来非常辛苦,因为每次培训下来知识量非常大,需要下来花大量时间复习,每天还有实验室的科研工作要做,一有时间我就到手术室参观手术,但是这一路跟下来,把美国最著名的骨科医院如何进行教学的模式弄清楚了。课程结束后,暗暗地定下决心,回国也要将所学的方法发扬光大,让更多的患者和年轻医生受益。在学习期间,我还对哥伦比亚大学附属长老会医院骨科进行了考察,参观了骨科手术,对哥伦比亚大学的学科建设、实验室管理、行政管理进行了咨询和考察。对HSS的手术室,实验室,医院管理也进行了解。期间也参观访问了哈佛大学麻省总院,费城杰马逊Nothman医院骨科及研究所。希望回国后,能分享一些国外大学及知名医院的管理教育经验。4、对外交流方面到美国访学后,业余时间基本花费很多精力熟悉美国文化环境,熟悉美国口语,从开办银行卡,考取美国驾照,办理市民卡,参加图书馆英语培训等等全方位的学习适应美国。因此我每天坚持收听当地的英语广播,看当地的英语新闻。因为参与的都是国际化的团队,所以从听说读写各个方面都得到全面的提高,所有的邮件、讲课、论文、交流都是英文。因为在纽约这个国际化的大都市,全球各地各种口音的人都在,本身具备一定的英语基础,在半年后就基本能够比较自信的交流了。在学习期间积极参加了,北美关节镜及运动医学年会,哥伦比亚大学长老会医院骨科150周年纪念大会,HSS运动医学论坛,HSS髋膝关节置换培训,HSS校友年会论坛,北美骨科年会及北美骨科研究年会。积极参加Dr.Roye教授组织的IHL医生交流组织。到哈佛大学拜访王教授及张教授,到费城拜访Dr.Pavizi,到康奈尔大学拜访Dr.David Putnam。5、学术成果方面在美国访学期间,完成国内1项自然基金论文撰写,完成了2项课题研究,撰写了2篇论著,2篇综述,一个AANA基金,也在准备申请一批专利。希望回国后有好的平台能够把国外辛苦所学能发扬光大,多影响身边的人,希望国家的科研和临床实力能更进一步,就像我们的经济发展一样。________________致谢:感谢国家留学基金委、国家自然基金委及各级领导朋友的关心帮助,感谢哥伦比亚大学、康奈尔大学,特种外科医院的老师和朋友们,感谢在海外帮助我访问学习的每一位同胞以及外国友人,你们的善良和热情让我们终生难忘,我会将这份爱传递下去。感谢家人的付出和支持,感谢单位领导和同事的帮助,感谢哥伦比亚大学Mao教授团队,感谢Dr.Rodeo医生团队,感谢HSS-China项目组的医生团队,感谢TEER实验室。感谢Dr.Roye医生IHL团队,感谢康奈尔大学Warren教授团队,感谢Dr.Bostrom团队的杨老师,特别感谢HSS教育部黄老师,感谢HSS生物力学实验室的老师们,感谢康奈尔大学的老师们,感谢我参观手术的医生们。感谢给过我帮助并一块工作的Dr.Deng,Lilly,Amir,Yusuke,Dean,Chris,Camila,Zoe,Patrick,我们一起度过了很多快乐的时光。感谢医院及科室给我提供这样一次完美的经历,受滴水之恩,当涌泉相报,感谢领导、同事、朋友们在我出国期间对我和家人的帮助,感谢留学基金委为我提供这样一次难得的学习机会,同时也能深深地感受祖国的日益强大,未来我将更好地立足本职岗位,做好本职工作,为祖国为军队为人民作更多贡献。
股骨头坏死是骨科常见疾病,其原因多见于药物(激素),创伤,饮酒等,一旦患病会给患者带来关节疼痛及关节功能障碍,其最终会进展为股骨头无菌性坏死4期,股骨头塌陷及髋关节创伤性关节炎,导致患者关节功能丧失,目前对4期坏死的治疗主要采用人工关节置换的方法,但是人工关节置换对于年轻患者存在1次到数次翻修的风险。我们采用3D导航+带血管髂骨瓣移植治疗股骨头坏死,是我科在治疗股骨头坏死10年经验上的一次大突破,采用我科在全国领先方法,以较小破坏血供和精准导航彻底清除坏死区病灶的方法治疗Ficat2,3期股骨头坏死,目前患者疗效满意。望股骨头坏死困扰患者到我科进行早诊断,早治疗,恢复您健康身体。谭医生短信联系。